Минздравом РФ разработан проект внесения изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», касающихся обязательной отработки выпускников медицинских вузов и колледжей, получивших образование за бюджетный счет, в течение трёх лет в государственных учреждениях здравоохранения, либо об уплате тройной величины затрат государства на их обучение.
Этот законопроект предлагается дополнить возможностью отработки на дробной ставке за большее число лет, разрешив её со старших курсов, а возврат бюджетных средств сделать пропорциональным числу лет обучения за счет бюджета (в случае части лет платно) и частичной отработки.
Отработка после бюджетного обучения уже применяется в Казахстане к выпускникам всех специальностей, с льготами для мам, жен служащих и в небогатых регионах.
Также предлагается распространить требование отработки в государственных медицинских учреждениях для медиков, желающих работать в частной медицине: частных клиниках, аптеках, пунктах приема анализов, салонах оптики и так далее, в том числе на дробной ставке, до достижения определенного количества лет стажа в государственной медицине.
По статистике в государственной медицине работает порядка половины всех занятых в этой сфере, а в некоторых крупных городах только в частных аптеках и пунктах приема анализов занято сопоставимое с бюджетными учреждениями здравоохранения число работников.
Проблема избыточности аптек и пунктов приема анализов в конкретных городах и районах должна регулироваться Минздравом.
В пояснительной записке к законопроекту указывается, что примерно треть выпускников не работает в бюджетной медицине. При этом дефицит врачей по официальным данным составляет 23 тыс. человек и среднего медперсонала – 63 тыс. человек.
Подобная проблема в России существует и с учителями, инженерами и многими другими специалистами, когда вузы ежегодно выпускают сотни тысяч человек, но далеко не все из них работают по специальности, особенно в бюджетных учреждениях.
В Казахстане уже несколько лет действует обязательная отработка для получивших образование за бюджетный счет. Педагоги и медики обязаны отработать три года в организациях своего профиля, выпускники остальных специальностей – в государственных организациях любой сферы. Количество лет отработки зависит от количества лет обучения за бюджетный счет, и отработка уменьшается, если студент перевелся с бесплатного на платное место. Можно отработать два года вместо трех в определенных регионах из утверждаемого правительством перечня, не столичных. Льготы по отработке также предоставляются беременным и имеющим детей до трех лет, а также супругам работающих или служащих в тех населенных пунктах, где нет вакансий. Штраф уменьшается при частичной отработке.
Теперь вернемся к нашим медикам. Учатся они долгие шесть лет, во время которых многие сознательные студенты сами идут в государственные клиники на половину или четверть ставки. Опыт практической работы является важнейшим условием становления хорошего медика, а в государственных клиниках молодежи доверяют больше, чем в дорогих коммерческих. Даже если зарплата в государственных клиниках небольшая, она зримо больше стипендии, а в дорогую частную медицину без приличного опыта работы просто не возьмут.
Взрослые, состоявшиеся медики, из государственных или частных клиник, защищают диссертации и преподают на те же половину или четверть ставки. Пациенты положительно воспринимают фразу «кандидат медицинских наук» на личной страничке медика на сайте клиники или на табличке при входе и кабинет. Конечно, далеко не все медики преподают, но самые мотивированные это делают, поскольку так систематизируют свои знания и готовят кадры в свои отделения или больницы.
Следует напомнить ряд поручений президента В.В. Путина, сформулированных по итогам заседания Совета при Президенте по науке и образованию, прошедшего 6 февраля 2025 года: допуск к педагогической деятельности студентов, обучающихся по программам математических, естественных, инженерных и технических наук, освоивших педагогический модуль (п.1 а-3); включение в число показателей деятельности образовательных организаций показателя, характеризующего долю студентов, совмещающих обучение с работой по профилю осваиваемой образовательной программы (п.1е).
Что если разумно сгладить требование трехлетней отработки учетом работы на дробную часть ставки с большей продолжительностью, а также засчитывать в отработку совмещение с учебой? Работал на полставки на 4-6 курсах медвуза, значит, полтора года требуемой отработки уже выполнил. Если работал на четверть ставки на 3-6 курсах, то набежит всего год отработки. После диплома можно было бы растянуть отработку еще на 3-5 лет на половину или четверть ставки.
Теперь о возможном аналогичном условии для персонала многочисленных частных аптек и пунктов приема анализов. Сейчас для работы в них требуется медицинское (или фармацевтическое) образование, но не требуется опыта работы в государственных клиниках. Представляется целесообразным ввести требование стажа в государственной медицине от трех или даже пяти лет и для такого персонала либо совмещение работы в коммерции от медицины с половиной или четвертью ставки в государственной медицине.
Именно коммерция от медицины в первую очередь вымывает кадры из государственной медицины, ведь куда проще работать в аптеке или на приеме анализов, особенно в дневные часы с минимумом клиентов, чем пахать полный рабочий день в государственной медицине со строгими нормативами нагрузки.
В пяти небольших районах Москвы рядом с местом проживания автора этой статьи (пять станций метро двух линий, полчаса пешком в каждом направлении) в советские времена было по одной аптеке в каждом из районов. Также было по одной детской, взрослой и какой-либо ведомственной поликлинике, пара стоматологических поликлиник и две больницы на все пять районов.
Эти же государственные медицинские учреждения продолжают работать и по сей день в тех же помещениях, с недавней реконструкцией и новым оборудованием. Только вот частные аптеки и точки приема анализов расплодились неимоверно, от 4 до 11 у каждой станции метро. Казалось бы, в смену в каждой из них занято по 3-5 сотрудников, но суммарно получается примерно треть от всех медиков единичных государственных учреждений.
Всего же в России в 2024 году работало 80 тыс. аптек, с ростом на 5% за год. Это еще не считая аптечных пунктов с упрощенными требованиями к персоналу и ассортименту. Аптеки часто работают по 12-часовому графику 7 дней в неделю, предполагая в среднем по два сотрудника в смену (больше в часы пик, один – днем). Тогда с учетом смен на каждую аптеку нужно по 4 человека, суммарно на все – 320 тыс. человек.
По данным на начало 2023 года в Москве работало 4,4 тыс. аптек, по 33 аптеки в среднем на район, в Санкт-Петербурге – 2,3 тыс., в Ростове-на-Дону – 1,1 тыс., в Краснодаре – 1 тыс.
В нашей стране порядка 20 тыс. муниципальных образований (районов, городских и сельских округов), и получается примерно по 4 аптеки на каждый (еще раз подчеркнем, что без учета аптечных пунктов). В каких-то районах аптек немного, но где-то их явно с избытком.
В Краснодаре в городском здравоохранении (стационарах и поликлиниках) занято 5,7 тыс. врачей. А в 1 тыс. аптек города, если считать по 4 работника на аптеку, занято 4 тыс. сотрудников с медицинским образованием. Краснодар по населению в 10-12 раз меньше Москвы, но аптек меньше всего в 4,4 раза.
Пунктов приема анализов только в одной Москве более 2 тыс. по данным за 2022 год, в среднем по 15 на район, а в 15 городах-миллионниках – порядка 6 тыс., с ростом почти в два раза с 2018 года. Неясно, сколько таких пунктов по стране в целом.
Также в России работает 6 тыс. салонов оптики, и это только сетевые, а с учётом малых точек – до 20 тыс. Отдельного внимания заслуживают и многочисленная частная стоматология и частные клиники красоты для богатых.
Взглянем на статистику занятости в медицине по стране в целом. Минздрав сообщал, что на 2024 год в государственных медицинских учреждениях работало 2,8 млн человек, включая 558 тыс. врачей, 1177 тыс. человек среднего медперсонала и 1070 тыс. человек прочего персонала.
Обратимся к сборнику Росстата «Рабочая сила, занятость и безработица в России 2024» (данные за 2023 год, более поздних пока не опубликовано). Таблица «Численность занятых по видам экономической деятельности» (стр.49 сборника) указывает на 5,9 млн человек, занятых в области здравоохранения и социальных услуг. Какая-то часть социальных услуг напрямую с медициной не связана, но еще в торговле есть косвенно связанные с медициной те же аптеки и магазины оптики, еще в образовании есть медики, среди силовиков также есть медики, и потому признаем 5,9 млн именно в медицине.
Получается, что лишь половина медиков работает в государственной медицине, а вторая половина в коммерческой. Каждый наш читатель может на своем опыте представить, обращается ли он в коммерческую медицину в половине случаев за последние годы? Либо все же основную врачебную нагрузку несет персонал государственных клиник, а вторая, частная половина медиков занята чаще коммерцией от медицины? Те самые аптеки и пункты приема анализов в огромном количестве.
В 2024 году по данным Минтруда на все уровни медицинского образования было принято 238 тыс. человек (не выделяя бюджетные и платные места). В среднем 17% не заканчивают обучение, а из числа закончивших лишь 70% трудоустраиваются, из которых 75% идут именно в медицину. То есть в сфере медицины ежегодно начинает работать около 103 тыс. человек, то есть меньше половины (43%) от поступивших. Такого количества кадров, по подсчетам Минтруда, будет достаточно, только если каждый из них проработает в государственной медицине по 17 лет. Возраст выхода на пенсию для медиков 55-60 лет, и после окончания обучения в 21-24 года гипотетически можно отработать по 30-35 лет до пенсии.
Лишь половина из поступивших с последующей работой в медицине и половина из занятых в медицине именно в государственных учреждениях перекликаются между собой масштабом. Поэтому вопрос не только в отработке молодых медиков в государственных клиниках, но и в целом в подобном нормативе отработки для тех, кто хочет устроиться в коммерческую медицину. Пусть это будет три или даже пять лет на полную ставку либо шесть-десять лет на полставки.
Вообще уместен вопрос о целесообразности такого огромного числа аптек и пунктов приема анализов с простаивающим большую часть времени медицинским персоналом. Минздраву следует дать полномочия по регулированию числа таких заведений, по выработке предельных критериев и закрытию избыточных.
Вполне можно проанализировать число организаций и персонала коммерческой медицины на район или на 10 тыс. жителей, как это делается по обеспеченности государственной медициной. Система фискальных чеков четко показывает успешные и недозагруженные коммерческие организации, и это может стать основанием закрытия избыточного числа недозагруженных.
Автор - доктор экономических наук
Фото: Александр Щербак/ТАСС
