ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ИЛИ МЕДУСЛУГИ?

№09 (693) от 28 февраля 2007 г. Web zavtra.ru Выпускается с 1993 года.
Редактор — А. Проханов.
Обновляется по средам.
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ИЛИ МЕДУСЛУГИ?
«Круглый стол» редакции «Завтра» и Института развития гражданского общества
Илья КОНСТАНТИНОВ
Уважаемые коллеги! Мы рады вновь приветствовать вас в стенах Института развития гражданского общества и местного самоуправления, где совместно с редакцией газеты "Завтра" мы проводим цикл "круглых столов", посвященных реализации приоритетных национальных проектов. Сегодня нам предстоит обсудить те проблемы и перспективы, которые связаны с нацпроектом "Здоровье". Вести дискуссию мы, по уже сложившейся традиции, попросим заместителя главного редактора газеты "Завтра" Александра Нагорного.
Александр НАГОРНЫЙ
Мне кажется, что вся система приоритетных национальных проектов знаменует собой поворот государства к индикативному планированию, и здесь сразу возникает вопрос, например, о том, насколько эффективно эти проекты соотносятся с действующей системой российского здравоохранения, в каком направлении они будут ее трансформировать. Мы видим процесс кардинального поворота от созданной СССР комплексной и, можно сказать, всеохватывающей системы здравоохранения к точечному развитию, которое в значительной мере базируется на рыночных принципах. Здоровье сегодня по-прежнему рассматривается прежде всего как категория экономическая, но уже не в масштабах всего общества, а отдельных "субъектов рынка", отдельных личностей в том числе. Связано ли это с возможностью утраты многих достижений советской медицины, как идет этот процесс, где его сильные и слабые стороны в том числе и в разрезе приоритетного нацпроекта "Здоровье" — вот что нам предстоит обсудить сегодня.
Леонид АЛЕКСЕЕВ, замдиректора ГНИЦ "Иммунология"
Прежде всего хочу сказать, что в нашем здравоохранении есть давние и прочные традиции, которые нельзя и незачем ломать. Взять хотя бы традицию приоритета профилактической медицины и массового охвата населения. Что она дала? Она дала во время войны самый высокий процент возвращаемости в армию солдат, выбывших по ранению или болезни. Во-вторых, особенностью подготовки наших врачей и медсестер была фундаментальная и широкая база знаний, которую ни одна медицина мира не давала и даже сейчас не дает. А минусом оставалась плохая технологическая оснащенность и, соответственно, плохая техническая подготовка наших специалистов.
Поэтому когда случилось то, что случилось, всё вышло гораздо хуже, чем могло показаться на первый взгляд. Мы очень сильно потеряли в наших фундаментальных научных кадрах и практически ничего не приобрели в плане технологической оснащенности. Сегодня, например, в США работают целые научные коллективы, выехавшие из России. В нынешней Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, бывшем 1-м мединституте, в свое время был создан так называемый "факультет гениев", куда специально отбиралась молодежь с творческим мышлением, способная "двигать науку". На сегодня из подготовленных там специалистов в России осталось не более 5-10%. В первую очередь потому, что работать на их уровне подготовки здесь было негде, да и заработная плата отличалась от западной даже не в разы, а на порядки.
Но в последние пять-шесть лет ситуация меняется — вплоть до того, что я знаю множество случаев, когда люди возвращались из Америки работать в Россию — не потому, что они там не прижились или не состоялись, а потому, что здесь возникли более-менее приемлемые условия для работы.
Я считаю абсолютно правильным, что приоритетный национальный проект "Здоровье" направлен в том числе и на создание крупных научно-технологических центров. Но кто в них будет работать? У нас плоховато с кадрами — и думать надо не только о действующем сегодня низовом врачебном звене, но прежде всего о восстановлении системы медицинского образования. Если профессора мединститутов у нас по-прежнему получают по три-четыре тысячи рублей, ни один перспективный специалист на это место не пойдет, студентов учить не будет. Мы внедряем западную систему финансирования, через гранты — тоже хорошо. Но разница в оплате труда научных медицинских кадров по-прежнему остается на уровне 30-40 и даже до 100 раз. А возможностей заработать самим ученым не предоставляется. За последние годы нашими доблестными правоохранительными органами были буквально разгромлены несколько перспективных и эффективных научных центров, работавших в сфере высоких технологий как коммерческие предприятия.
Лев ИВАНОВ, Партия социальной справедливости
Недавно Дмитрий Медведев собрал экспертный совет и поставил перед ним три взаимосвязанные задачи: организовать независимый мониторинг по реализации приоритетных национальных проектов, усилить информационное обеспечение и, главное, "сформировать набор идей, которые могли бы быть положены в концепцию модернизации" сфер жизни нашего общества, попавших в зону приоритетов. Критики ПНП в основном заявляют, что на их реализацию выделяется мало средств. Согласен — средств пока выделяется недостаточно. Это касается и приоритетного национального проекта "Здоровье". Например, Евгений Примаков заявил, что вместо нынешних 3% от ВВП, выделяемых на нужды здравоохранения, необходимо 5-6%. Правильно, к этому наша страна и стремится — в том числе через осуществление нацпроектов. Пока же самой скользкой проблемой остается обеспечение населения лекарствами. Сейчас в прессе по этому поводу можно увидеть немало материалов, критикующих министра здравоохранения и социального развития Михаила Зурабова за развитие "семейного бизнеса".
Я бы хотел обратить внимание присутствующих на то, что в 2007 году планируется изменить всю систему финансирования здравоохранения. В 17 субъектах федерации будут запущены пилотные проекты, в рамках которых будет финансироваться оказание конкретной медицинской помощи, а не финансирование учреждений. В советской медицине такого точно не было — деньги шли поликлиникам и больницам. Теперь Минсоцздрав РФ разработал критерии для этой революционной новации и отобрал регионы, в которых она будет проводиться. И по его итогам уже в 2008 году будут делать выводы, распространять эту новую систему на всю страну или нет, и в каком именно виде.
Тот же Зурабов по итогам 2006 года привел такие цифры, что смертность в стране снизилась на 5%, или более чем на сто тысяч человек, а младенческая смертность — на 6%. Ради этих ста тысяч человек вполне можно было осуществлять приоритетный национальный проект "Здоровье". И это ведь только первые шаги. Ту же младенческую смертность за три года планируется сократить с нынешних 15‰ до 6‰ — в 2,5 раза! В 2007 году будут вводиться новые направления по помощи беременным женщинам, поликлиники обяжут по третьему талону следить за младенцами весь первый год их жизни, самый опасный. Будет еще несколько направлений, включая профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, помощь при ДТП и так далее. То есть проект развивается, растёт, и если бы ПНП "Здоровье" не было, его, на мой взгляд, следовало бы придумать.
Андрей ФЕДОРОВ, замдиректора Института хирургии им. А.В.Вишневского
Если говорить о нацпроектах и реформе системы здравоохранения, могу сказать лишь одно: эта реформа давно назрела и даже перезрела. Мы финансиру- ем учреждения здравоохранения, но не финансируем здоровье населения. Дальше идти по этому пути нельзя, всё уходит, как в песок. Систему надо менять.
Кстати, когда Зурабов только пришел в министерство, я был, скорее, противником тех подходов к системе здравоохранения, которые он внедрял. Мы привыкли к тому, что здравоохранением управляют не менеджеры, а профессионалы-медики. Но с течением времени свою точку зрения во многом изменил. Потому что увидел, как они работают. А не ошибается только тот, кто ничего не делает. Важно, где ошибается — в мелочах, в деталях, или в главном. Так вот, на 80-90% эти проекты направлены точно в цель. Да, много негатива, особенно на местах. Но потихоньку весь негатив начинает выправляться.
Насчет недостаточного финансирования медицины могу сказать, что его нельзя волевым решением за раз увеличить вдвое — мы эти объемы просто не освоим. А "в песок" их слить, да еще подзаработать на этом — конечно, можно, но это не будет решением проблем с нашей медициной. Так что еще раз повторю: положительные сдвиги последних двух лет являются не случайностью, а следствием целенаправленной работы Минздравсоцразвития РФ под руководством Михаила Зурабова. И весь нынешний вал компромата против него и его жены вызван, на мой взгляд, далеко не объективными причинами.
Взять хотя бы ситуацию в регионах, где министерство проводит политику софинансирования. В Хабаровске Ишаев, на Кубани Ткачев — они же вкладывают в медицину свои средства, дополнительно к федеральным, в том числе по нацпроекту "Здоровье". И прекрасные центры у них работают, а рядом, в соседних регионах — ничего не делают. И там ничего нет, самые квалифицированные кадры уходят… И люди смотрят, делают выводы о приоритетах местной власти, начинают ее толкать в нужном направлении. А когда "всем сестрам по серьгам", прогресса не жди. Вот ведь, например, губернатор Стародубцев из Тульской области недавно возмущался: вы нам машины "скорой помощи" поставили, а денег на бензин для них не дали — непорядок получается…
Например, программа "Семейный врач" — просто находка для нашей страны. Особенно для удаленных ее регионов, где мы не можем обеспечить население одновременно участковыми терапевтом и педиатром плюс более узкими специалистами. К тому же участковый терапевт — это полное отсутствие конкуренции. Хочешь-не хочешь, хороший он врач или нет, а иди к нему… Семейного врача люди могут себе выбрать, а значит — появляется стимул к конкуренции, к улучшению работы. Если дать свободу выбора и платить терапевту, извините, "с головы" каждого пациента — тут же зашевелятся, тут же! Так что работа семейных врачей в регионах — очень интересный проект, который сможет сдвинуть обеспечение людей медицинскими услугами на периферии в лучшую сторону. Ведь 70-80% обращений к врачу не требуют какой-то специализированного вмешательства и вполне решаются на уровне оказания первой врачебной помощи. Вот главным фильтром здесь и станет семейный врач.
Научные центры — это центры кристаллизации опыта и методик. Если их сегодня не поддержать — разрушится вся система здравоохранения, потому что врачам некуда будет приехать поучиться, обменяться знаниями, усвоить новые тенденции в медицинской науке. Так что создание агентства по высоким технологиям в сфере медицины — тоже очень важная вещь вы рамках приоритетного национального проекта "Здоровье". Но из нашей медицины нельзя делать чисто технологическую цепочку, конвейерное производство, как на Западе. Мы такой конвейер уже проходили — на примере глазной хирургии по Святославу Федорову. У нас все-таки другие традиции, идущие еще от земских врачей, которые не сводят больного человека на уровень объекта медицинских технологий: подписал информированное согласие, чтобы не было юридических претензий, — и вперед! Мы от Запада сегодня отличаемся именно этими традициями.
Но традиции — не панацея. В тех же США за 1990-1991 годы обучили методикам эндоскопической хирургии 90% врачей. У нас за 15 лет — не более 40%. Почему? Потому что нет конкурентной среды. Мы до сих пор отчитываемся за койко-дни. Положено больному с данным диагнозом 15 суток стационара — пожалуйста. А если всё необходимое можно ему сделать за один день? И выписать из больницы с хорошим результатом? Я ведь могу сэкономить на еде, на лекарствах, на белье, использовать их для лечения еще 14 больных, но сегодня переступить через единый норматив по всей стране не имею права.
То же самое в страховой медицине — мне платят за койко-день, а не за страховой случай. И если, грубо говоря, в среднем за аппендицит мне бы платили твердую сумму, то главное было бы в том, чтобы пациент ушел из больницы здоровым, своими ногами. А сейчас получается так, что легкие случаи я не могу досрочно выписать, а тяжелые — довести до ума без каких-то обходных путей.
Владимир ВИННИКОВ, культуролог
Мне очень трудно дать какую-то однозначную оценку приоритетному национальному проекту "Здоровье" и ходу его реализации. Трудно потому, что я вижу в нем определенное воплощение тех идей по реформированию советской системы здравоохранения, которые высказывались мной и рядом единомышленников еще в конце 80-х годов прошлого века. Поясню, о чем идет речь.
Известный афоризм гласит: искусство врача состоит в том, чтобы как можно дольше удерживать своего пациента на тонкой грани между смертью и выздоровлением. Сама профессия врача заключается в том, чтобы лечить больных. Здоровые люди в услугах врача, как правило, не нуждаются и, соответственно, врачу как врачу они не нужны. Врачу нужны больные люди, и врач нужен людям больным.
Здесь заложено фундаментальное противоречие работы любого врача, которое в разных обществах в разное время решалось по-разному. Советская система здравоохранения пусть не уничтожила, но резко снизила материальную заинтересованность врача в своем больном пациенте. Однако она не создала материальной заинтересованности врача в здоровом пациенте. Эта заинтересованность была больше опосредованной и моральной: через систему профилактической медицины, через систему социалистического общежития, если угодно. И когда эта система рухнула — причем рухнула далеко не в одночасье, она размывалась десятилетиями — отечественным врачам пришлось выбирать между корпоративной этикой и реальностью "рыночных реформ". Понимаете, система здравоохранения — это совсем иная система, чем система оказания медицинских услуг. Взять хотя бы вопросы эпидемиологии — ни в одну концепцию медуслуг они не вписываются.
Наши предложения двадцатилетней давности заключались как раз в том, чтобы платить врачам не за лечение болезней их подопечных, а за их здоровье — тот самый принцип "платы за голову", о котором сегодня так ярко и убедительно говорил Андрей Федоров. Но не за больную, а за здоровую. И врач, отвечающий именно за вашу здоровую голову, получающий деньги за ваше здоровье, будет, извините, землю грызть, чтобы с вами чего не случилось. Он будет очень богатым человеком, ваш врач, если вы будете живы и здоровы — но будет платить, грубо говоря, из своего кармана за ваши болезни — а тем более, за вашу возможную инвалидность или смерть по его халатности или злому умыслу: скажем, не вовремя или не по адресу направил для специализированного лечения, не поставил правильный диагноз, не провел положенный профилактический осмотр и так далее.
Думаю, что к такой схеме и надо в идеале стремиться, а семейный врач и другие идеи нацпроекта — лишь первый шаг на этом пути. Другое дело, что целостной концепции нацпроекта "Здоровье" нет. И в результате получается вот что. В Кировской области спрашивали у главы администрации Белохолуницкого района, как выполняется приоритетный национальный проект "Здоровье" — в частности, по поставкам медоборудования. Он ответил: "Медоборудование поступило — у меня 59 ящиков лежат. Но на то, чтобы его поставить, подвести проводку, подключить воду, не дано ни копейки. А у нас нет ни специалистов, ни денег. Вот в такие мы попали щемила". У большинства людей, у большинства регионов элементарно нет средств на то, чтобы подарки из нацпроекта запустить в дело. А почва для коррупции велика. В той же Кировской области ходят упорные слухи, что предназначенное для региона новое медоборудование на самом деле идет в привилегированные больницы привилегированных регионов, а в вятские края оттуда гонят срочно демонтированный "секонд-хэнд". Причем цитирую: "лечебные учреждения не всегда подписывают акты приема-передачи оборудования, вследствие чего установить фактическую дату поступления и комплектность затруднительно".
То есть гладко было на бумаге, да забыли про овраги…
Анатолий ДОЛБИН, трансплантолог
В развернувшейся дискуссии я хочу обратиться к терминам. Что мы сегодня обсуждаем? Медицинскую систему РФ или же только национальный проект "Здоровье"? Конечно, здоровье нации является главной стратегической целью любой национальной медицины. Но поддерживать здоровье в национальном масштабе можно с помощью и спорта, и образования, и пропаганды здорового образа жизни, и экономических мероприятий. Даже административных санкций. Возьмите, к примеру, опыт Америки — и вы увидите тотальный запрет курения, жесточайшие ограничения рекламы алкоголя и табака на телевизионном вещании. В нашем же случае нацпроект "Здоровье" развивается пока исключительно через медицинские и медико-социальные начинания. А они только фрагментарно поддерживают разрушающееся здоровье нации и распадающуюся медицинскую систему.
В общем плане медицина как основа здоровья нации должна стоять на трех взаимодополняющих колоннах. Это текущее обслуживание населения врачами и медперсоналом. Это передовые научные разработки и заимствование необходимого иностранного опыта, что раздвигает горизонты продления человеческой жизни и выводит из разряда неизлечимых всё новые и новые болезни. Наконец, это производство медпрепаратов и медоборудования, о чем недавно говорил президент Путин. За последние 15 лет у нас происходил переход системы здравоохранения на рыночные основы. В чем-то это, конечно, можно считать целесообразным, поскольку заставляет людей более тщательно и даже трепетно относиться к своему здоровью. Однако при этом оказались разрушены не только устоявшиеся связи внутри системы, но и демонтированы моральные ценности, которые крепили медицинскую профессию. При этом — парадокс! — в ряде западных стран, прежде всего скандинавских, происходит обратный переход к бесплатной медицине, но помноженной на высочайшую оплату работы врачей и медицинского персонала. Что касается финансирования, то оно может быть совершенно различным: и государственным, и смешанным государственно-частным страхованием, — здесь прежде всего нужен контроль за расходами, который там достаточно жесток и эффективен. У нас же налицо откат от комплексной и всеохватывающей медицинской системы. Поэтому нацпроект "Здоровье" должен иметь не одно и не три, а по крайней мере десять-пятнадцать взаимосвязанных направлений, ранжируемых по важности решаемых проблем. Чтобы установить эти приоритеты, нужна и чисто медицинская дискуссия, и общенациональный мониторинг. Если взять трансплантологию, то здесь налицо свертывание и операций, и научных исследований. Что было связано и с недофинансированием, и с теми неправомерными акциями в отношении врачей, которые мы видели за последние несколько лет. Мне представляется, что нацпроект "Здоровье" должен включать в себя несколько подпроектов, во главе каждого из которых будут стоять ведущие научно-исследовательские структуры, а следом за ними будет идти развитие практической медицины.
Александр НАГОРНЫЙ
В целом введение приоритетного национального проекта "Здоровье" — это шаг, который возвращает государство к активному участию в обеспечении здоровья населения. Но, по-моему, когда рассматривались главные направления реализации этого нацпроекта, упор был сделан на то, что может дать самые быстрые результаты. Семейный врач, машины "скорой помощи", медоборудование, помощь матерям — всё это хорошо, это воздействует прежде всего на психологию людей, задает определенную тенденцию в сфере здравоохранения. Но где главное звено? Статистика отвечает: в плане заболеваемости и смертности — это сердечно-сосудистые патологии, онкология. Можно ли здесь осуществить прорыв, за счет каких воздействий? Ответа нацпроект в его нынешнем виде не дает, этот вопрос для него вообще как бы не существует. Но мы видим отрасли, где будет оправдано создание крупных медицинских корпораций по типу холдинга — причем оправдано не только текущими коммерческими интересами, но и на перспективу — интересами общества, национальными интересами.
Наконец, переход на страховую систему здравоохранения у нас не решен ни с социальной, ни с медицинской точки зрения. В российских условиях "один к одному" неприменима ни американская, ни даже более близкая, немецкая система: у нас действительно другая культура, другие традиции, перестраивать существующие сети медицинских учреждений — сверхзатратно и вряд ли оправданно. Этот вопрос — как и аналогичный вопрос в сфере образования — на мой взгляд, требует самого широкого общественного обсуждения, а не кулуарных решений на уровне министерств и ведомств, чего как не было, так и нет.
Илья КОНСТАНТИНОВ
Я предлагаю взглянуть на проблему с точки зрения не специалистов, не производителей, а с точки зрения потребителя медицинских услуг. Мне кажется, что здесь приоритетный национальный проект "Здоровье" появился очень вовремя. Потому что наша медицина до сих пор пребывает в затяжном системном кризисе. И проявляется это в самых очевидных вещах. Например, я, моя семья и большая часть моих знакомых не обращаемся в районные поликлиники, наверное, уже лет десять. Потому что там мало врачей, низкого качества оборудование и совершенно безумные очереди. То же самое в большинстве больниц.
Когда я однажды попытался сделать там кардиограмму — достаточно простое дело — и увидел очередь из десяти ветеранов и одного постоянно сбегающего по каким-то своим неотложным делам врача, я понял, что от этой безумной идеи нужно сразу отказаться — иначе я могу потерять работу. Так вот, проблема оказания первичной медицинской помощи меня волнует больше всего. Когда диагноз поставлен, когда тебе понятно, что с тобой происходит и на руках есть направление — проблем уже нет, особенно в Москве. Но вот получение первичной медицинской помощи — самая большая проблема. Нынешние поликлиники, на мой взгляд, ориентированы на предоставление минимального объема медицинских услуг низкого качества и социально незащищенным слоям населения. Богатые и власть имущие лечатся за деньги, а вот наиболее активная часть населения оставлена решать свои проблемы со здоровьем как угодно. И то, что приоритетный национальный проект "здоровье" направлен на реформирование этого первичного звена, мне кажется совершенно правильным. Сегодня много говорилось о семейных врачах — я бы лично предпочел иметь с ними дело не только в отдаленных регионах России, но и в крупных городах страны, и в Москве. Есть значительные слои населения, которыми услуги семейных врачей будут востребованы. Это первое.
Второе, на что бы я хотел обратить ваше внимание. Страховая медицина и комплекс проблем, связанных с финансированием здравоохранения. Мне представляется — опять-таки, как потребителю медицинских услуг, — что есть существенные проблемы в этой области. Унифицированность этой системы, ее недифференцированность, отсутствие возможности выбора и, как следствие, — замедленное развитие коммерческого здравоохранения в нашей стране. Оно остановилось на уровне середины 90-х годов, и виной тому — в том числе несовершенство системы страхового финансирования.
В заключение хочу сказать, что меня очень вдохновили цифры из недавнего выступления Дмитрия Медведева. Он говорил о том, что уже первые результаты реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" привели к тому, что заработная плата повысилась у 680 тысяч медицинских работников из примерно двух миллионов работающих в данной отрасли. На мой взгляд, это очень обнадеживающий сигнал, и будем рассчитывать на то, что дело сдвинется с мертвой точки.