Аркадий Голод: "Всё есть яд…".

Когда заходит речь о Парацельсе, первое, что вспоми­нается, это его знаменитый принцип: «Все есть яд, и ничто не лишено ядовитости, одна лишь доза делает яд незаметным». Или в ином изложении: - Всё — яд, всё — лекарство; то и другое определяет доза. В самом деле, трудно — если вообще возможно — найти вещество, ко­торое не оказалось бы ядом или лекарством. И очень мало веществ, которые были бы только целительными или только губительными.

Отравления лекарствами, принятыми в чрезмерной дозе, — это «классика жанра» в детективах и печальная судебно-медицинская статистика в реальной жизни. Даже такие - безобидные» снадобья, как парацетамол, анальгин или аспирин, вполне могут отправить на тот свет. Пусть не так эффектно, как цианистый калий, — но через необратимое поражение жизненно важных ор­ганов. Самая обыкновенная вода может стать смертельным ядом даже для очень здоровых людей при избыточном питье. Известны случаи смерти спортсме­нов, солдат, посетителей дискотек. Причиной было из­быточное питье; более 2 литров воды в час.

Приведу еще несколько выразительных примеров. Стрихнин — общеизвестный смертельный яд, почти вдвое сильнее знаменитого цианистого калия. Когда-то им травили волков и бродячих собак. Но в дозе всего 1 мг успешно лечит парезы, параличи, быструю утомляемость, функциональные нарушения зрительного аппа­рата.

В истории исследования Севера известно немало случаев тяжелых и даже смертельных отравлений пече­нью белого медведя. Причем свеженькой, парной. Ока­зывается, в печени полярного хищника накапливается витамин А в громадной концентрации: до 20 тысяч ME в одном грамме Человеческому организму для удовлетворения насущных потребностей доста­точно всего 3300-3700 ME витамина в сутки. Всего 50-100 граммов медвежьей печенки достаточно для серьезного отрав­ления, а 300 граммов могут свести в могилу Ботулотоксин — один из самых страш­ных ядов, известных человечеству. В годы Второй мировой войны всерьез рассматри­вался в качестве химического оружия А в наше просвещенное время препаратом ботулотоксина — ботоксом — успешно лечат мигрень, стойкие мышечные спазмы. И про­сто улучшают внешность.

Медицинское применение пчелиного и змеиного ядов общеизвестно. Собственно говоря, принцип Парацельса — это частный случай первого за­кона диалектики — взаимного перехода количественных и качественных изменений. Но, если ограничиться первой частью его знаменитой фразы, оставив только «Все есть яд, и все есть лекарство», открывается новая интересная тема.

В самом деле, Филипп Ауреолович, бу­дучи в полном восторге от медицинских ус­пехов, искусственно сузил свой воистину великий принцип, ограничившись рассмот­рением только вопроса о дозе, о количестве вводимого в организм вещества. Доза — только один из множества аспектов взаимодействия вещества и ор­ганизма, в котором любое данное веще­ство выступает в одной из трех ипостасей — нейтральной, целительной или убийственной.

Медикам и биологам эта тема хорошо знакома. Особенно медикам, поскольку со­ставляет основное содержание науки — фармакологии, без знания которой невоз­можна сколько-нибудь осмысленная работа в медицине. Но для читателей, чьи познания в биологии ограничены прочно забытыми школьными уроками, многое окажется новым и необычным. Что же еще, кроме дозы, делает яд ле­карством, а лекарство ядом?

Особенности организма

Есть у нас в организме фермент: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа. Содержится он в эритроцитах. Подробное описание этого фермента может быть очень интересным, но уведет нас от темы. Важно сейчас то, что наряду с нормальной формой G-6PD (так сокращенно обозначается этот фермент) существуют пять аномальных его вариан­тов, разной степени неполноценности.

Неполноценность G-6PD проявляется как снижением - работоспособности эрит­роцита и сокращением срока его жизни, что само по себе очень неприятно, так и спо­собностью красной кровяной клетки разру­шаться при попадании в организм самых обычных веществ, в том числе вкусных и по­лезных.

Разрушение эритроцитов — гемолиз — может происходить массово, что приводит к гемолитической анемии — малокровию. И это еще полбеды. Иногда гемолиз происхо­дит настолько быстро и массивно, что орга­низм оказывается отравлен собственным свободным гемоглобином. Особенно стра­дают почки, печень и селезенка, на которые обрушивается непосильная нагрузка. В особо тяжелых случаях почки выключаются полностью и необратимо...

Аномалия эта наследственная. За синтез G-6PD отвечает ген, расположенный в X-хромосоме, значит, данная аномалия сцеп­лена с полом. Болезнью это назвать можно с некото­рой натяжкой, поскольку существуют бес­симптомные формы недостаточности G-6PD. Человек живет и чувствует себя вполне здоровым, пока не вкусит запретный плод.

К таковым относятся: конские бобы (Vicia fava), вербена гибридная, горошек полевой, папоротник мужской, голубика, черника, красная смородина, крыжовник. И длинный список самых обычных лекарств. Вот так мы «расширили» Парацельса. Не только доза, а также наследственная особенность орга­низма делает ядом лекарства. И даже самую обычную еду. Дефицит G-6PD чаще всего встречается среди коренного населения стран Средиземноморья и других малярийных регио­нов. При чем тут малярия? К этому инте­ресному вопросу вернемся немножко позже.

Смертельная еда

Можно ли умереть от кусочка сыра и бокала доброго красного вина? Нет, конечно. Если все в порядке с МАО. Есть в организме такой фермент — моноаминоксидаза — МАО. Он выполняет серьезную функцию — разрушает гормоны и нейромедиаторы (ве­щества, передающие нервные импульсы), относящиеся к группе моноаминов. Это ад­реналин, норадреналин, серотонин, мелатонин, гистамин, дофамин, фенилэтиламин, а также многие фенилэтиламиноные и триптаминовые ПАВ.

Особенно важную роль играет МАО в центральной нервной системе, поддержи­вая правильное соотношение нейромедиаторов, определяющих эмоциональный статус. Иначе говоря, при помощи МАО мозг балансирует между эйфорией и де­прессией, между нормой и психическими расстройствами.

И не только это. Соотношение различных моноаминов определяет норму или расстройства множества жизненно важных па­раметров организма, артериальное давление, сердечный ритм, тонус мускула­туры, активность органов пищеварения, координацию движений...

При депрессии — самой модной хво­робе в наше время — нарушен как суммар­ный уровень различных моноаминов в головном мозге, так и их соотношение. А раз так, то медикаментозное лечение де­прессии должно быть направлено на ис­правление этих нарушений.

Один из способов решения этой за­дачи — подавление активности МАО. В самом деле, если МАО будет медленнее разрушать нейромедиаторы, они станут на­капливаться в ткани мозга, и депрессия от­ступит. Так и происходит, когда больной принимает лекарства — ингибиторы МАО. Таких лекарств сейчас много.

Все было бы хорошо и даже замеча­тельно, если бы на фоне лечения ингибито­рами МАО человека не подстерегала очень серьезная, даже смертельная, опасность: отравиться самой обычной едой.

Дело в том, что многие продукты содер­жат как готовые моноамины, так и их хими­ческие предшественники: тирамин, тирозин и триптофан. На фоне подавленной актив­ности МАО их поступление в организм при­водит к всплеску уровня моноаминовых медиаторов и гормонов. Развиваются тяже­лые, потенциально смертельные расстрой­ства: гипертонический криз и серотониновый синдром. Поэтому приходится переходить на строгую диету и полностью исключить:

Красное вино, пиво, эль, виски.

Сыры, особенно выдержанные.

Копчености.

Маринованную, вяленую, соленую рыбу.

Белковые добавки.

Пивные дрожжи и продукты их перера­ботки.

Бобовые

Шоколад.

Квашеную капусту...

и длинный список лекарств, категориче­ски несовместимых с ингибиторами МАО. Этакие лишения сами по себе способны за­гнать в депрессию. Прав был Парацельс: воистину все есть яд и все есть лекарство. Но вот в этой ситуа­ции, как понять: что есть что.

Когда в товарищах согласья нет

Допустим, что пациент, принимающий инги­биторы МАО, простудился и, мучимый на­сморком, закапал себе в нос какой-нибудь нафтизин — надежное, проверенное сред­ство. И вместо безобидной заложенности носа получил гипертонический криз, нару­шений сердечного ритма и психомоторное возбуждение.

Так проявит себя — в данном конкрет­ном случае — лекарственная несовмести­мость. Два хороших — сами по себе — лекарства при совместном применении стали - ядом. Явление лекарственной несовместимо­сти хорошо известно медикам. При введе­нии в практику нового лекарства оно обязательно и очень тщательно испытывается на совместимость, и на основании ре­зультатов таких исследований вырабатываются рекомендации по приме­нению данного препарата и список проти­вопоказаний. На примере некоторых лекарств мы покажем несовместимость их друг с другом, а также, как проявляется эта несовместимость.

Адреналин, гормон надпочечников, ак­тивно применяющийся в кардиохирургии и реаниматологии, приводит к возбуждению ЦНС при сочетании с антидепрессантами, но ослабляет действие диуретиков. Его вве­дение вместе с сердечными гликозидами приводит к сбоям в работе сердца: тахикар­дии и экстрасистолии. Если к нейролептику аминазину добав­ляют антигистаминный препарат димедрол, то это вызывает сонливость, падение давления. Действие снотворных аминазин уси­ливает.

Широко применяемые антациды, ней­трализующие соляную кислоту в желудке (маалокс, ренни и т. д.), задерживают вса­сывание других препаратов, которые при­нимают через рот.

Аспирин при сочетании с тренталом и гормональными средствами может приве­сти к кровоточивости желудка и кишечника.

Барбитураты (группа средств, тормозя­щих активность ЦНС) снижают активность антибиотиков, гормональных препаратов, сердечных гликозидов и фуросемида. Бета-блокаторы, которые чаще всего применяют при гипертонии, взаимоуничто­жают эффект эфедрина, адреналина. Сердечные гликозиды, транквилиза­торы, нейролептики снижают мочегонное действие верошпирона.

Далеко не всегда несовместимые ле­карства становятся ядом. Не так уж редко, действуя в противоположных направлениях они взаимно нейтрализуют лечебный эф­фект. Тогда их просто нет смысла прини­мать.

В толстенных справочниках по лекарст­венной несовместимости сам черт ногу сло­мит. Поэтому сейчас появились компьютерные программы, позволяющие мгновенно проверить комбинацию препа­ратов, назначенных данному пациенту. В инструкциях, прилагаемых к лекарст­вам, обычно указываются основные проти­вопоказания и запрещенные сочетания с другими лекарственными средствами.

Это очень полезно прочесть перед тем, как начать давать — принимать новое лекарство, особенно если оно не единствен­ное. У врача голова не Дом Советов, он может всего и не упомнить.

Обстоятельства и место действия

Южная Америка, джунгли... Первые евро­пейцы наблюдают, как охотятся индейцы с помощью духовых трубок и отравленных стрел Стрелы крохотные, но попадание такой стрелы в любую часть тела неминуемо означало быструю гибель жертвы. Стрелы смазаны очень сильным ядом. Но что уди­вительно: индейцы спокойно ели добытую на охоте дичь, и ни малейших признаков отравления у них не было!

Там же, в тропиках, местные жители добывают рыбу, вымачивая в воде ветки и листья некоторых ядовитых растений. Мертвая рыба всплывает ниже по течению. А потом рыбаки спокойно едят эту рыбу, ни­чуть не тревожась о собственной безопас­ности.

Что общего в этих способах добычи про­питания с помощью ядов? Свойства ядов. Они безвредны, если проходят через желу­док, и смертельно ядовиты, если попадают непосредственно в кровь.

Выходит, что от способа введения веще­ства в организм зависит характер его дей­ствия — губительный или целительный. Или оно никак не проявит себя — как в историях с охотничьими ядами.

Множество веществ ведут себя по-раз­ному, попадая в организм разными путями. Например, сулема — дихлорид ртути. При наружном применении в составе мазей или растворов — хорошее лекарство против кожных болезней и неплохое средство дезинфекции. Но это же вещество, принятое внутрь, становится опасным ядом, вызы­вающим смертельное отравление с крайне мучительными симптомами.

Йод Незаменимый и вполне безопасный домашний антисептик. В хирургии он успешно применяется вот уже полтораста лет как в виде простейших водных и спиртовых растворов, так и в довольно сложных йодорганических препаратах. Но тот же химиче­ский элемент в составе рентген-контрастных средств, вводимых внутривенно, выступает как сильный аллер­ген, дающий тяжелые реакции, иногда вплоть до смертельно опасного анафилак­тического шока. При этом даже у одного и того же человека йод выступает в роли ле­карства при наружном применении и в роли яда — при внутреннем.

В анестезиологии и интенсивной тера­пии иногда требуется непрерывно контро­лировать артериальное давление «прямым» способом: вводя катетер, соеди­ненный со специальным датчиком, в пери­ферическую артерию. Обычно в лучевую артерию на запястье либо в плечевую — в локтевом сгибе. Устройство выглядит как обыкновенная капельница, поскольку время от времени надо промывать тонень­кий катетер, чтобы он не забивался кровя­ными сгустками.

Так вот, эту систему всегда самым тща­тельным образом маркируют: АРТЕРИЯ! АРТЕРИЯ! АРТЕРИЯ! Боже упаси ввести туда лекарство — даже самое распрекрасное, — предназначенное для введения в вену! Дело, скорее всего, закончится потерей ко­нечности после долгих и мучительных уси­лий ее спасти.

Что будет, если лекарство, рассчитанное на внутривенное введение, попадет «мимо вены»? Может быть, оно просто не срабо­тает. Но что станет с больным, если ожидае­мого действия нет? А если ситуация критическая и между жизнью и смертью — минуты, секунды?

Или «сработает»..., К примеру, самый обычный хлористый кальций, введенный в вену, оказывает многообразнейшее лечеб­ное (иногда жизнеспасительное) действие. Но введенный по ошибке рядом с веной, вы­зовет воспаление и даже некроз (омертве­ние) тканей.

И наоборот: многочисленные лекарства для подкожного или внутримышечного применения превращаются в очень опас­ные яды, будучи введены внутривенно. Это всевозможные масла, суспензии, эмуль­сии.

Самое внимательное чтение и самое буквальное исполнение инструкций по при­менению данного лекарства — только это позволит лекарству не стать ядом, а врачу — убийцей.

Есть ли что-нибудь полезней генети­ческих болезней?

Такими вот парадоксальными сентенциями любил щеголять один мой остроумный однокурсник. А на самом деле так ли уж пара­доксален этот парадокс? Наверное, ни один разговор о наслед­ственных болезнях не обходится без упоми­нания серповидно-клеточной анемии (талассемии). Суть болезни в том, что эритроциты имеют не нормальную — менискообразную — форму, а — серповидную. Причина ее — мутации в генах НВА1 и НВА2, ответственных за синтез белковых цепей гемоглобина. В зависимости от сочетания мутантных генов в данном организме бо­лезнь может быть легкой, средней тяжести и тяжелой, или вообще бессимптомной.

Наследуется она по рецессивному типу. Это значит, что, если в геноме данного че­ловека находятся нормальная и мутантная аллель, он останется здоровым или про­явления болезни будут незначительными. А если две мутантные аллели — разовьется полная клиническая картина.

Эта очень неприятная хворь встречается довольно редко по всему земному шару, но часто (даже слишком часто) — у арабов, евреев-сефардов, турок и представителей других народов Средиземноморья. Даже само название — «талассемия» — от грече­ского –«таласса» — море. И еще в несколь­ких, достаточно удаленных друг от друга и от Средиземного моря регионах талассемия поражает больший процент населения, чем это должно было бы быть, если исхо­дить из случайного распределения мутантных генов в популяции.

Что же мешает естественному отбору вытеснить уродливый ген? И что объеди­няет разные «талассемические - районы? Ответ на оба вопроса один: малярия. Оказалось, что возбудитель малярии — одноклеточный паразит плазмодий — не способен заражать эритроциты, содержа­щие - нестандартный» гемоглобин. Даже легкобольные или клинически здоровые но­сители мутантных генов НВА 1 и НВА 2, у ко­торых в эритроцитах имеются как уродливые, так и вполне нормальные моле­кулы гемоглобина, не болеют малярией.

Создалась ситуация, при которой совер­шенно здоровые люди умирают, а боль­ные — живут. Получается, что с точки зрения естественного отбора данная наследствен­ная болезнь — благо, «лекарство» - против зла, «яда» - малярии.

Абсолютно такая же ситуация с бо­лезнью дефицита G-6PD. Эритроциты, в ко­торых не хватает этого фермента, не поражаются малярийным плазмодием. Не­которые ограничения в диете — не слишком дорогая плата за возможность спокойно жить в опасной местности?

Есть ли еще примеры подобных пара­доксов, когда болезнь полезна? Да сколько угодно! Подагра — мочекислый диатез. Сравни­тельно недавние исследования показали очень даже заметную корреляцию долголе­тия и уровня мочевой кислоты в крови. Совершенно аналогичная ситуация с талассемией: в крайних проявлениях — мучи­тельная болезнь, в менее выраженных — долголетие!

Ранний токсикоз при беременности. Ну очень неприятное состояние! Статистиче­ские исследования показали, что у женщин, не страдающих от этого расстройства, чаще случаются выкидыши. Получается, что тош­нота, рвота, крайняя избирательность в еде — это естественная защита плода от поступающих с пищей вредных ему ве­ществ. Ну ладно, в приведенных примерах бо­лезнь, если она лекарство, то профилакти­ческое, предотвращающее другие, более опасные А может ли болезнь лечить? Может!

До 1907 года, в котором Пауль Эрлих создал свой знаменитый «препарат 606» -(сальварсан, кстати типичный яд — соединение мышьяка), заражение сифилисом было равносильно смертному приговору. Лекарств от него не было Вернее, не было безопасных лекарственных веществ против сифилиса. А средство исцеления существо­вало. Вернее, было — малярия!

Дело в том, что возбудитель сифилиса — бледная спирохета очень чувствительна к высокой температуре. А для малярии как раз характерны приступы лихорадки, при которых температура «зашкаливает». Умышленно заражая больного малярией, его избавляли от сифилиса, а от малярии потом излечивали хинином. Лечение полу­чалось тяжелое, даже опасное для жизни, но ведь помогало же! Время от времени перечитывая напи­санное, я задаю себе вопрос: «Так до каких же пределов можно расширить Парацельса?»

Получается, что пределов такому расши­рению нет... Тогда, скажите на милость, что есть яд и что есть лекарство? Ответ очевиден: ВСЕ.

Аркадий Голод, врач-анестезиолог

журнал Открытия и гипотезы №7-8 2014 г.